Ви тут:ВПО / Зразок заяви про призначення щомісячної адресної допомоги для покриття витрат на проживання

Зразок заяви про призначення щомісячної адресної допомоги для покриття витрат на проживання


Опубліковано01.09.2015

Управлінню соціального захисту
населення виконавчого комітету Станіславівської
міської ради Прикарпатської області

Іванова Івана Івановича
місце реєстрації: м. Донецьк, вул. Червоних
гайдамаків, 172, кв. 5
фактичне місце проживання: м. Станіславів,
вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14


ЗАЯВА



про призначення щомісячної адресної допомоги для покриття витрат на проживання

Відповідно до Порядку надання щомісячної адресної допомоги особам, які переміщуються з тимчасово окупованої території України та районів проведення антитерористичної операції, для покриття витрат на проживання, в тому числі на оплату житлово-комунальних послуг, затвердженого постановою КМУ від 01 жовтня 2014 р. № 505, прошу призначити щомісячну адресну допомогу для покриття витрат на проживання моїй сім'ї у складі 4 (чотирьох) осіб як таким, що переміщені з району проведення антитерористичної операції.

Відомості про членів сім'ї, які претендують на отримання грошової допомоги:
Прізвище, ім'я та по батькові: Іванов Іван Іванович
— число, місяць, рік народження: 07 липня 1970 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: СА 541908, виданий Ворошиловським РВ Донецького МУ ГУ МВС України в Донецькій області 20.09.1996 р.;
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: 2701234971;
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— реквізити рахунку вповноваженого представника сім'ї в уповноваженому банку, на який перераховуватиметься грошова допомога: р/р 26004576133298 у Станіславівській філії ПрАТ "Комерційний банк "Пуляресінвестбанк"", МФО 339078;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, у володінні — легковий автомобіль "Єдиноріг-112", дер жавний номер КН 9614 СС, строк експлуатації з дати випуску — 4 роки;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: Станіславівська міська станція швидкої допомоги, водій, з 01 вересня 2014 р.
Прізвище, ім'я та по батькові: Іванова Галина Іванівна;
— число, місяць, рік народження: 23 квітня 1971 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: СА 552138, виданий Ворошиловським РВ Донецького МУ ГУМВС України в Донецькій області 24.12.1996 р.;
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: 2908341922;
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5;
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, — у володінні відсутній;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: тимчасово не працює.
Прізвище, ім'я та по батькові: Іванова Марина Іванівна;
— число, місяць, рік народження: 14 травня 1996 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: МК 184408, виданий Ворошиловським РВ Донецького МУ ГУМВС України в Донецькій області 14.02.2012 р.;
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: 2801452822;
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5;
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, — у володінні відсутній;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: не працює, студентка денного відділення геологорозвідувального факультету Станіславівського національного технічного університету нафти, газу і сланцю.

Прізвище, ім'я та по батькові: Іванов Юрій Іванович;
— число, місяць, рік народження: 05 грудня 2001 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: відсутній (малолітня особа);
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: не отримувався (малолітня особа);
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5;
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, — у володінні відсутній;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: не працює, учень Станіславівської загальноосвітньої школи І—ІІІ ступенів № 12 ім. Олександра Тисовського.

Додатки:
1) копії довідок усіх членів сім'ї про взяття на облік осіб, які переміщуються (на 4 арк.);
2) копія свідоцтва про одруження Іванова І.І. та Іванової Г. І. (на 1 арк.);
3) копії свідоцтв про народження Іванової М. І. та Іванова Ю. І. (на 2 арк.);
4) письмова згода про виплату грошової допомоги уповноваженому представнику сім'ї від інших членів сім'ї (на 1 арк.);
5) згода на обробку персональних даних (на 1 арк.).

12 жовтня 2014р.

Іванов І.І.

Позначки
centre7.org.ua