Додаток 1
до Порядку
Кутовий штамп
військової частини
(органу, підрозділу),
установи, закладу
ДОВІДКА
про безпосередню участь особи в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення і захисті незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України
Видана ________________________________________________________________________________
(військове (спеціальне) звання,
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
про те, що він (вона) дійсно в період з __________ по __________ безпосередньо брав (брала) участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення і захисті незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України в районі/районах проведення антитерористичної операції
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Підстава: _______________________________________________________________________________.
Ця довідка є підставою для надання особі статусу учасника бойових дій.
найменування посади, військове (спеціальне) звання
командира (начальника) військової частини (органу, підрозділу)
чи іншого керівника установи, закладу) ______________________________________
(підпис)__________________
(ініціали та прізвище)
М.П.